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辫太阳病脉症并治中篇1－9（第1页）

本来因为过早攻下，所以导致胃脘部痞塞，于是给予泻心汤治疗。但痞塞的症状没有解除，患者出现口渴、口燥心烦，小便不利的情况，此时应当用五苓散主治。

【注释】本来是因为过早使用攻下之法，所以形成胃脘部痞塞。如果是热邪结聚成实导致的痞症，就适宜用大黄黄连泻心汤，这是寒下攻邪的方法；如果是外寒内热导致的痞症，就适宜用附子泻心汤，这是温下攻邪的方法；如果是虚热兼有水气导致的痞症，就适宜用生姜泻心汤，这是消散水饮的方法；如果是虚热且伴有呕吐的痞症，就适宜用半夏泻心汤，这是降逆止呕的方法；如果是虚热更甚导致的痞证，就适宜用甘草泻心汤，这是缓和急迫的方法。现在根据各种泻心汤的适应证，仔细辨证后选用，然而痞证却没有解除，那就应当进一步观察患者。如果患者口渴、口燥、心烦、小便不利，这并非是辨证不准确，也不是药力不够。而是因为水饮在体内蓄积，津液不能正常运行，所以痞症没有解除。适宜用五苓散，使水饮从外发散、从内通利，汗出且小便通畅，病症就会痊愈，由此可以类推其他类似情况。

【集注】方有执说：用泻心汤治疗痞证而痞证不解除，由此可知这不是气聚导致的痞证。患者口渴、口燥、心烦、小便不利，是因为津液涩滞不能运行，水饮潜伏凝结。五苓散能够通利水道、滋生津液，津液生成则口渴心烦症状停止，水液通利则痞证自然消除，所以这又是消除痞满的一种方法。

程应旄说：各种泻心汤，对于开散郁结、清荡邪热、补益虚损，可以说已经很完备了。然而这些治法主要针对上、中二焦，也有痞证在上焦但治疗却针对下焦的情况，这就需要采用不同的治法。虽然痞证的起因相同，但如果患者口渴、烦躁、小便不利，就可知是攻下之后胃气虚弱，导致水饮在体内蓄积，津液不能运行，痞证没有出路，并非热邪结聚。用五苓散主治，可使水饮之浊阴从下焦排出，那么在上焦的清阳自然就不会受到阻滞。况且五苓散能够宣通气化，兼以祛除表里之邪，使病邪不通过泻心的方式，而是通过膀胱排出，这又是一种治法。

伤寒患者服用汤药后，腹泻不止，胃脘部痞塞坚硬，服用泻心汤后，又用其他药物攻下，腹泻仍然不止，医生给予理中汤，腹泻反而更加严重。理中汤，是调理中焦的。而此腹泻病在下焦，应当用赤石脂禹余粮汤主治；如果腹泻还是不止，就应当通利小便。

【注释】伤寒患者服用汤药后，腹泻不止，胃脘部痞塞坚硬，这是误下导致的。腹泻且痞塞坚硬，这属于虚痞，服用泻心汤本来是符合治法的。但痞症没有痊愈，又用其他药物攻下，痞症虽然消除但腹泻不止，医生给予理中汤温里，腹泻却更加严重。医生不知道理中汤是调理中焦的，而此腹泻病在下焦，属于滑脱不禁。所以应当用赤石脂禹余粮汤，以涩肠固脱，腹泻就可以停止。如果腹泻停止后又复发，那就应当审察患者小便是否通利。如果小便通利，应当佐以温补的药物以达到完全治愈的效果；如果小便不利，这是水液没有出路，长期固涩，所以腹泻再次不止。这种情况下就应当通利小便，使水道通畅，腹泻自然就会停止。

【集注】郑重光说：“汤”，有荡涤之意，也就是泻下的药物。误下导致腹泻不止，胃脘部痞塞坚硬，服用泻心汤是符合治法的。但又用其他药物攻下，一误再误，此时用理中汤开散痞结、止住腹泻，原本并非过错，但腹泻反而加重，是因为多次攻下损伤肾脏，下焦失去固摄。所以用赤石脂、禹余粮来固涩肠道虚损、收敛滑脱，若腹泻仍然不止，就应当通利小便。因为膀胱是肾的腑，肾主司二便，开窍于前后二阴，通利小便，可使脏腑各司其职，这样水谷分清，腹泻自然就会停止。

赤石脂禹余粮汤方

赤石脂一斤（打碎）、太乙禹余粮一斤（打碎）

以上两味药，加水六升，煮取二升，去掉药渣，分三次温服。

【方解】柯琴说：甘草、干姜、人参、白术，可以补益中焦脾胃元气的虚弱，但却不足以固摄下焦脂膏的滑脱。这种腹泻病在下焦，不能用理中汤来取得疗效。然而大肠不能固摄，根源仍在于胃；肛门不能紧闭，根源仍在于脾。这两味药都是土的精气所凝结而成，能够充实胃气、涩肠止泻。之所以急于治疗下焦的标症，实际上是为了培补中焦的根本。总之，这种病症是土虚而非火虚，所以不适合用干姜、附子。如果小便不利且湿邪严重，腹泻又不止，那么就应当通利小便。

伤寒病，经过发汗，或催吐，或攻下，病邪解除之后，出现胃脘部痞塞坚硬，嗳气持续不停止的症状，应当用旋复代赭石汤主治。

【注释】伤寒病，经过发汗、催吐或攻下，病邪解除之后，假设表里之邪都已清除，那么自然会胃气得和，想要进食，疾病也就痊愈了。如今邪气虽然解除，但胃脘部痞塞坚硬，这是胃气虚弱而致气机郁结。嗳气持续不停止，是胃气上逆的表现。然而治疗痞症的方法，不出各种泻心汤的范畴。所以在生姜泻心汤的方剂中，去掉黄芩、黄连、干姜，因为病邪解除后已无寒热之邪。加入旋复花和代赭石，是用来补养正气、宣畅气机、涤除水饮、重镇降逆的。

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【集注】方有执说：“解”，指的是主要的邪气已经消散。胃脘部痞塞坚硬，嗳气持续不停止，是正气尚未恢复，胃气仍然虚弱，并且水饮潜伏上逆所致。所以用旋复代赭石汤，来调养正气并驱散残留的邪气。